Директору ЧУ ДПО ИПБ
Л.Н. Суязовой

ЗАЯВКА НА ОБУЧЕНИЕ

Прошу провести обучение сотрудников в количестве ___ человек по следующей программе: Предаттестационная подготовка электротехнического и электротехнологического персонала, эксплуатирующего электрические установки.

МЕСТО ОБУЧЕНИЯ:
г. Барнаул, пр-кт Ленина, д. 154/1, офис 204 
	ФОРМА ОБУЧЕНИЯ (выбрать):
очная
заочная (с использованием дистанционных технологий)	

 СВЕДЕНИЯ О ЗАКАЗЧИКЕ:	
Наименование 
организации (полное)		
Наименование организации (сокращенное)		
Почтовый адрес		
Юридический адрес		
Телефон / e-mail		
Банковские реквизиты	ИНН                                      КПП	
	Р/С	
	Банк 	
	К/С	
	БИК	

		
Сведения о руководителе	
Фамилия, имя, отчество (полностью)		
Должность		
Действует на основании: Устава, доверенности, свидетельства
 (дата и номер)		
                                                                      Контактное лицо	
Фамилия, имя, отчество (полностью)		
Должность		
Телефон / e-mail		

Телефоны специалистов учебного центра:
г. Барнаул, тел/факс. 8 (3852) 55-40-39, 8-961-977-5595

Приложение 1
Список слушателей, направляемых на обучение по программе: 
«Предаттестационная подготовка электротехнического и электротехнологического персонала, эксплуатирующего электрические установки»
№	Фамилия, имя, отчество (полностью)	Должность	
Дата рождения	СНИЛС	Образование
(название учебного заведения, 
№ диплома, дата выдачи, специализация)	Требуемая группа по электробезо-пасности	Категория персонала	
1						□ до 1000 В;
□ до и выше 1000В

□ II группа    
□ III группа
□ IV группа  
□ V группа
	□ Административно-технический      
□ Оперативный
□ Ремонтный  
□ Оперативно-ремонтный
□ Неэлектротехнический с правом инспектирования
□ Электротехнологический	
2						□ до 1000 В;
□ до и выше 1000В

□ II группа    
□ III группа
□ IV группа  
□ V группа	□ Административно-технический      
□ Оперативный
□ Ремонтный  
□ Оперативно-ремонтный
□ Неэлектротехнический с правом инспектирования
□ Электротехнологический	
3						□ до 1000 В;
□ до и выше 1000В

□ II группа    
□ III группа
□ IV группа  
□ V группа	□ Административно-технический      
□ Оперативный
□ Ремонтный  
□ Оперативно-ремонтный
□ Неэлектротехнический с правом инспектирования
□ Электротехнологический	
4						□ до 1000 В;
□ до и выше 1000В

□ II группа    
□ III группа
□ IV группа  
□ V группа	□ Административно-технический      
□ Оперативный
□ Ремонтный  
□ Оперативно-ремонтный
□ Неэлектротехнический с правом инспектирования
□ Электротехнологический	
5						□ до 1000 В;
□ до и выше 1000В

□ II группа    
□ III группа
□ IV группа  
□ V группа	□ Административно-технический      
□ Оперативный
□ Ремонтный  
□ Оперативно-ремонтный
□ Неэлектротехнический с правом инспектирования
□ Электротехнологический	
6						□ до 1000 В;
□ до и выше 1000В

□ II группа    
□ III группа
□ IV группа  
□ V группа	□ Административно-технический      
□ Оперативный
□ Ремонтный  
□ Оперативно-ремонтный
□ Неэлектротехнический с правом инспектирования
□ Электротехнологический	

Приложение 2

СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ 

Я, 		
(фамилия, имя, отчество полностью)	
паспорт		выдан		
	(серия, номер)		(кем и когда выдан)	
зарегистрирован по адресу:		

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» даю согласие Частному учреждению дополнительного профессионального образования  Институт промышленной безопасности (ЧУ ДПО ИПБ), зарегистрированному по адресу: Алтайский край,
г. Барнаул, пр-кт Ленина, д. 154/1, офис 204,  на обработку (любое действие (операцию) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу, обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение следующих персональных данных:
- фамилия, имя, отчество, дата рождения;
- сведения документа, удостоверяющего личность (тип документа, серия, номер, дата выдачи, кем выдан, гражданство);
- СНИЛС;
- сведения о месте жительства (адрес регистрации, адрес фактического проживания);
- контактная информация (домашний телефон, сотовый, e-mail);
- сведения о месте работы, должности и стаже.
Вышеуказанные персональные данные представляю для обработки в целях обеспечения соблюдения в отношении меня законодательства Российской Федерации в сфере образовательных и непосредственно связанных с ними отношений для реализации полномочий, возложенных на ЧУ ДПО ИПБ действующим законодательством: формирование и передача сведений в реестр обученных по охране труда (Постановление Правительства Российской Федерации от 24.12.2021 № 2464), а также хранение данных на электронных носителях
Я ознакомлен(а) с тем, что:
1)	согласие на обработку персональных данных действует с даты подписания настоящего согласия в течение всего срока обучения в ЧУ ДПО ИПБ;
2)	согласие на обработку персональных данных может быть отозвано на основании письменного заявления в произвольной форме;
3)	в случае отзыва согласия на обработку персональных данных ЧУ ДПО ИПБ вправе продолжить обработку персональных данных без согласия при наличии оснований, указанных в пунктах 1–7 части 2 статьи 6, части 2 статьи 10 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных»;
4)	после прекращения обучения персональные данные хранятся в ЧУ ДПО ИПБ в течение срока хранения документов, предусмотренного действующим законодательством Российской Федерации;
5)	персональные данные, предоставляемые в отношении третьих лиц, будут обрабатываться только в целях осуществления и выполнения возложенных законодательством Российской Федерации
на ЧУ ДПО ИПБ функций, полномочий и обязанностей.

(Фамилия И.О.)		(Подпись)		(Дата)